25 мая во всех странах отмечается Всемирный день щитовидной железы (World Thyroid Day).

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии

3.2. Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции у стоматологических больных с исходной артериальной гипотензией

Имеется целый ряд общих факторов, определяющих в качестве объективных критериев такое собирательное понятие, как "риск стоматологического вмешательства и анестезии". Одним из главных среди них явля­ется гипотония. Гипотензия, на фоне блокированных основным заболеванием и различными осложнениями ком­пенсаторных механизмов сосудистой системы, ухудшает кровоснаб­жение самого сердца и еще больше снижает его сократительную способность. В дальнейшем гипотония приводит к нарушению крово­снабжения жизненно важных органов и их гипоксии, глубоким нару­шениям метаболизма и развитию необратимых состояний (И.П. Назаров, 1999; С.А. Николаенко, 2000; И.П.Назаров, Е.В. Волошенко, Д.В. Островский, П.В. Пругов, 2002).

Стоматолог ограничен в выборе средств для премедикации и анестезии у больных с исходной гипотонией, т. к. большинство анестетиков, транквилизаторов и наркотических анальгетиков способствует уменьшению периферического сосудистого сопротивления и ударного объема сердца с углублением артериальной гипотонии. Применение адреномиметиков также нежелательно, т. к. они усиливают тахикар­дию, повышают возбудимость миокарда и способствуют появлению сердечных аритмий, увеличивают интенсивность обмена веществ, потребность в энергетических веществах и кислороде, могут резко суживать сосуды органов брюшной полости, почек, печени и других тканей (И.П. Назаров, Ю.С. Винник, 2002).

Казалось бы, данное состояние стоматологических больных исключает применение у них АЗК и АГП. Однако, учитывая ряд работ, показывающих целесообраз­ность применения в данной ситуации ганглиолитиков, симпатолитиков и клофелина у других категорий больных (В.В. Закусов, О.В. Ульянова, 1958; И.П. Назаров с соавт., 1994; 1999; 2002) мы предположили, что применение АЗК и АГП не ухудшит, а улучшит состояние наших пациентов.

Исследования были проведены у 50 больных с исходной арте­риальной гипотензией от 90/50 до 100/70 мм.рт.ст. Декомпенсация кровообращения была вызвана тяжестью основного и сопутствующих заболеваний, сердечной недостаточностью, интоксикацией и гиповолемией.

Контрольная группа состояла из 18 больных, у 16 больных местная анестезия была дополнена АЗК и у 16 – АГП. Группы больных были идентичны по возрасту, заболеванию, стоматологическому вмешательству, анесте­зии, и лечебным мероприя­тиям.

В контрольной группе больных (табл. 3.5, рис. 3.3) ис­ходное (в палате) артериальное давление составляло 93,7/56,9 мм. рт.ст. Отмечалась тахикардия до 104,7 уд/мин при сниженных показателях УИ (39,7 мл/м² ) и ПСС (782 дин.с.см^-5). После премедикации и поступления больных в стоматологический кабинет отмечалось усиление тахикардии на 9.1 % и повышение диастолического АД на 9,3 %. Изменения УИ, СИ, МРЛЖ, САД, ПСС и потребности миокарда в кислороде были ста­тистически не существенны. Состояние микроциркуляции было пло­хим, о чем говорило значительное снижение МКП на 36,9 %, ам­плитуды пульсовой волны на 52,9 %, суммы внутренних радиусов сосудов на 55,0 % и объемного кровотока на 55,8 %, при увеличе­нии модуля упругости на 71,9 % и кожно-фарингиального темпера­турного градиента на 144 % по сравнению с нормальными величина­ми.

После местной анестезии отмечено увели­чение систолического АД на 20,3 % , диастолического АД – на 24,6 % и САД – на 22,5 %. Несмотря на достоверное уменьшение УИ на 9,6 %, СИ поддерживался на исходном уровне за счет выраженной тахи­кардии. Учащение пульса до 117.5 уд/мин привело к увеличению МРЛЖ на 24,4 %, что, в свою очередь, вызвало повышение ПМО₂ на 35,0 %. В дальнейшем на протяжении всего стоматологического вмешательства и в раннем периоде после лечения отмечалась выраженная тахикардия, УИ в травма­тичный этап и к концу лечения существенно не отличался от исходного, вновь снижаясь через 10 и 60 минут (на 7.6 и 8.1 %, соответственно). СИ и ПСС существенно не изменялись, а МРЛЖ и ПМО₂ были достоверно выше исходных величин на 15.6-29.6 и 20.9-36.9 %, соответственно.

В течение всего стоматологического вмешательства и в раннем периоде после него не отмечено улучше­ния показателей объемного пульса и снижения температурного кож­но-фарингиального градиента (табл. 3.8, рис. 3.4).

Из выше сказанного видно, что у больных контрольной группы компенсация кровообращения достигается напряжением адаптационных механизмов и идет по неэкономному пути (выраженная тахикардия, увеличение МРЛЖ и ПМО₂). На этом фоне микроциркуляция остается неудовлетворительной. Все же, несмотря на стоматологическую травму, исходные показатели артериального давления имели достоверную тенденцию к улучшению. Значит, выбор премедикации (реланиум) и лечебных мероприятий, местной анестезии позволил избежать дальнейшего ухудшения и срыва гемодинамики, но эффективность этих мер была недостаточ­ной и достигалась напряжением компенсаторных сил больного. Вероятно, увеличение АД и тахикардии, МРЛЖ и ПМО₂, напряжение компенсаторных механизмов было обусловлено выбросом стресс гормонов под влиянием психоэмоционального волнения и стоматологического вмешательства (глава 5). Отсроченные последствия этого ещё следует изучить.

Исходные показатели гемодинамики у больных с применением АЗК и АГП (табл. 3.6–3.7, рис. 3.3) достоверно не отлича­лись от таковых у больных контрольной группы. Учитывая наличие у больных некорригированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока, клофелин (в группе с приме­нением АЗК) и адрено- и ганглиолитики (в группе с применением АГП) вводили не внутримышечно, а малыми дозами внутривенно фракционно или капельно в период до местной анестезии на фоне инфузионной и другой корригирующей те­рапии (симпатомиметики не вводили).

У больных с применением АЗК после введения клофели­на отмечено достоверное снижение частоты пульса на 13% с одновременным увеличением систолического АД на 8,0 % за счет некоторого повы­шения общего ПСС. В дальнейшем после местной анестезии и в течение все­го периода наблюдения частота пульса была достоверно меньше исходной величины и соответствующих показателей в контрольной группе. Систолическое, диастолическое и среднее АД постепенно увеличивались и к травматичному этапу стоматологического вмешательства стабилизировались на нормальных цифрах. УИ сердца, несмотря на стоматологическую травму, в течение всего периода наблюдения существенно не изменялся, а ПСС повышалось (на 29,7-67,1%. СИ после местной анестезии, в течение всего стоматологического вмешательства и после него проявлял тенденцию к снижению, однако достоверно не отличался от исходной величины.

Факт повышения АД с одновременным увеличением ПСС у этой группы больных, вероятно, был связан с периферическим альфа-адреноми­метическим действием клофелина.

Таблица 3.5.

Показатели центральной гемодинамики у больных контрольной группы с исходной артериальной гипотензией (М ± m; n = 18)

Показатели гемодинамики	Периоды исследования
	Исходное	До лечения	После м/ан.	Травм. этап	Конец лечения	Через 10 мин.	Через 1 час
Пульс, Уд/мин  Р1	104.7 ±2.13	114.2 ±3.01 <0.05	117.5 ±2.87 <0.02	116.5 +2.23 <0.001	117.5 ±2.09 <0.001	117.3 ±2.29 <0.001	113.6 ±2.34 <0.01
АДс, Мм рт. ст. Р1	93.7 ±0.89	94.4 ±1.23 >0.5	112.7 ±1.89 <0.001	101.8 +1.87 <0.001	111.9 ±2.03 <0.001	114.5 ±2.51 <0.001	115.2 2.67 <0.001
АДд, Мм рт. ст. Р1	56.9 ±1.31	62.2 ±1.39 <0.05	70.9 ±1.91 <0.001	62.2 +2.43 >0.05	67.9 ±1.53 <0.001	72.8 ±1.32 <0.001	74.1 ±2.43 <0.001
САД, Мм рт. ст. Р1	69.2 ±1.16	72.9 ±1.39 >0.1	84.8 ±1.74 <0.001	75.4 ±2.02 <0.05	82.6 ±1.56 <0.001	86.7 ±1.32 <0.001	87.8 ±2.48 <0.001
УИ, Мл/м2 Р1	39.7 ±1.19	36.5 ±1.44 Close Внимание Закрыть Close Хорошие новости Готово Close Внимание Вы не можете получить консультацию, так как ваш браузер не поддерживает чат, аудио- и видеосвязь Скачайте и установите один из предложенных браузеров или попробуйте найти решение этой проблемы в разделе «Помощь». Закрыть Close – Да Нет Close Выберите ваш город: Не удалось определить ваш город. Найдите свой город здесь: Москва Санкт-Петербург Новосибирск Краснодар Екатеринбург Уфа Нижний Новогород Красноярск Челябинск Казань Иркутск Нет связи с сервером Пожалуйста, подождите, идет соединение... Close Спасибо, ваша заявка принята! Наша служба поддержки работает круглосуточно и свяжется с вами в течение часа после получения и обработки заявки